Infecţiile de tract respirator cuprind o serie întreagă de expresii clinice dar şi foarte mulţi agenţi implicaţi în generarea acestora.
Întotdeauna când se vorbeşte despre aceste forme de infecţii există un cerc închis în care pendulează pacientul, din care automat fac parte medicii de familie şi cei specialişti. în prescripţiile lor, aceştia includ milioane de reţete de antibiotice. De aceea, există o permanentă discuţie creată în jurul abuzurilor de indicaţie de medicamente din această clasă şi a vizitelor repetate la medicul de familie. Alegerea acestora se face sigur în funcţie de datele epidemiologice, frecvenţă şi spectrul de sensibilitate.
De multe ori, însă, situaţia din practică este total diferită de ceea ce există în teorie sau standardizat în ghiduh. în ultimele decenii, selecţia antibioticelor a devenit mai complicată datorită rezistenţei bacteriene la regimuri utilizate în exces, fapt care alimentează iatrogeniile. S-au izolat astfel tulpini de Streptoccocus pneu-moniae, rezistente la penicilină, şi de H. Influenzae ampicilin rezistente, pentru a aminti doar câteva din problemele din teren. Pe de altă parte sunt agenţi infecţioşi cu noi tulpini umane cum este Chlamidia Pneumoniae, alţii mai vechi de Legionella sau de Moraxella, care au un tropism pentru tractul respirator sau agenţi non pato-genici microbieni care pot determina infecţii la pacienţi imunodeprimaţi .La aceste decizii terapeutice se adaugă un element important care nu trebuie uitat, cum este era descoperirii noilor antibiotice şi mirajul, atracţia “fatală” pe care o induc medicului la prima prezentare a unui pacient cu infecţii respiratorii de tract inferior.
Date epidemiologice
Pneumonia, capul de afiş al acestor infecţii, are o prevalenţă de 12%o la locuitorii din SUA, cu tropism pentru vârstele extreme, fiind a 6-a cauză de deces în această ţară. Consecinţa a fost creşterea comorbităţilor la vârstnici. Astfel, între 1979-1992 a existat o creştere cu 22 % a ratei deceselor la cei cu pneumonii generate de H. Influenza la cetăţenii americani. Str. Pneumoniae rămâne însă cel mai frecvent germene, iar ceilalţi agenţi bacterieni ca H. Influenzae, M. Catarrhalis, Chlamidia pneumoniae, Legionella pneumophila şi Mycoplasma Pneumoniae sunt mai des întâlniţi decât în trecut. Aceste ultime trei microorganisme atipice sunt patogeni intracelulari cu dificultăţi de identificare (2,3).
Bronşita cronică, cu exacerbările sale mai ales în cazul bronhopneumopatiei cronice obstructive (BPOC), reprezintă o categorie de infecţii de tract respirator inferior în permanentă creştere. Se estimează că în SUA, la 30 milioane de pacienţi , patogenii predominenţi sunt H influenzae, S pneumoniae şi M catarrhalis, care sunt res-ponsabili împreună de 85 până la 95% din exacerbările bacteriene în BPOC. Alţi germeni mai puţin frecvenţi din aceste forme de exacerbări sunt Staphylococcus aureus şi Pseudomonas aeruginosa, care împreună cu alţi agenţi oportunişti Gram-negativi patogeni duc până la 70% prevalenţă infecţiilor acute din bronşita cronică, restul de 30% fiind cauzate de viruşi.
Morbiditate globală în infecţiile de tract respirator inferior
Spectrul de afecţiuni cuprinde de la colonizări ale mucoasei bronşice sau infecţii ca bronşitele acute până la exacerbări ale bronşitei cronice, BPOC sau infecţii ex-tinse parenchimatoase cu forme severe de boală. Nu există un standard de aur legat de diagnosticul celor două tipuri de afecţiuni, pneumonii şi bronşite, iar din punct de vedere al incidenţei anuale aceasta diferă de la o ţară la alta chiar şi pentru formele uşoare de boală. Astfel, plecând de la cei care apelează la serviciile de asistenţă sanitară, se pare că incidenţa în populaţie este între 8-124%o (4) în funcţie de vârstă, sex şi tipul de diagnostic. Există o creştere a incidenţei la persoanele peste 70-75 de ani şi sexul masculin se pare că are un risc mai mare decât cel feminin.
Mortalitatea în infecţiile de tract respirator inferior
Mortalitatea globală pe această clasă de infecţii este scăzută, dar şi aici există fluctuaţii. Pneumonia, care reprezintă sub 5% din toate infecţiile de tract respirator inferior, are o mortalitate substanţială – de la 0,2% la persoanele în vârstă la 14% la cele spitalizate şi peste 50% la grupurile de pacienţi care prezintă şoc septic (4). Tratmentul precoce rămâne în aceste condiţii o sursă de prevenţie a deceselor (o întârziere peste 8 h a tratamen-tului induce o mortalitate crescută)
Diagnosticul pozitiv şi diferenţial
Manifestările clinice ale bronşitei acute pot fi similare cu ale pneumoniei comunitare. Un nou infiltrat pe radiografia pulmonară este adesea considerat standardul de aur al diagnosticului de pneumonie comunitară (4). De obicei, tuşea ca simptom acut, febra, dar nu la valori ridicate, asociată cu suferinţe de tract respirator superior, ca de exemplu: odi-nofagie, gât uscat, rinorea sunt cel mai probabil datorate unei bronşite virale pe când o febră de peste 38 de grade, tuşea cu expectoraţie mucopurulentă, pleurodinia, tahipnea şi câteva semne locale focale stetacustice indică cel mai probabil o pneumonie. Pacientul consultă medicul de familie în general la primele manifestări şi cea mai frecventă greşeală este o prescripţie de antibiotice pentru o determinare virală. Peste 2/3 din pacienţii cu infecţii de tract respirator inferior primesc atât în Europa, cât şi în SUA antibiotice (4), din care 1/5 sunt de fapt prescrieri de antibiotice pentru infecţii virale. Luând în considerare faptul că există acel risc de deces de care am vorbit anterior (în condiţiile în care pneumoniile comunitare reprezintă sub 5% din totalitatea infecţiilor de tract inferior respirator), sigur că este mult mai grav să nu se indice antibiotic precoce la o astfel de formă, decât să se prescrie un antibiotic în exces la o afectare virală. Există şi o latură economică care nu trebuie neglijată: se cresc prin utilizări neadecvate de antibiotice costurile directe şi se scade eficacitatea antibioticelor prin riscul de inducere a chimiorezistenţei. Dintre testele de laborator, proteina C reactivă (2) este probabil singura analiză disponibilă care are o sensibilitate şi specificitate rezonabilă pentru diferenţierea implicării parenchimatoase de o boală endobronşică. Majoritatea infecţiilor endobronşice dau niveluri normale sau joase de proteină C reactivă, în timp ce majoritatea pneumoniilor ating valori peste 50-100 mg-L.
Cât de importantă rămâne identificarea agenţilor cauzali prin prisma antibioterapiei?
Toate aceste întrebări devin importante prin prisma atenţiei care trebuie acordată agenţilor atipici. Ghidurile de pneumonii recomandă utilizarea de rutină a antibioticelor împotriva acestor agenţi, doar unul indicând un beta lactam, singur ca alternativă pentru terapia pacientului ambulator. Str.Pneumoniae rămâne cel mai familiar agent al formelor de pneumonii comunitare care se spitalizează, asociat unei bacte-riemii care impune asistare în servicii de terapie intensivă. Micoplasma Pneumoniae este frecvent întâlnită la cei din ambulator şi este probabil subdiagnosticată datorită investigaţiilor dificil de realizat în ambulator. Legionela nu apare încă în ţara noastră cu o frecvenţă îngrijorătoare, iar Chi. Pneumoniae cu testele sale serologice are în multe ţări riscul să fie supradiagnosticată, chiar dacă nu este o determinare frecventă. Poate apare în schimb în infecţii mixte. Datele epidemiologice uneori sunt mai utile pentru identificarea agenţilor atipici în condiţiile în care unele studii au demonstrat că detaliile clinice de laborator şi radiologice nu pot ajuta convingător pentru realizarea diagnosticului diferenţial al factorului cauzal.
Terapia antibiotică, sursă de erori
Deoarece în teren medicul poate rareori să identifice în examenul de spută agentul cauzal, terapia iniţială antimicrobiană este de obicei “empirică”. în ultimele decenii, terapia cu beta lactami şi cu macrolide a fost frecvent utilizată, în timp ce eritromicina şi tetraciclină au trecut pe planul doi, chiar dacă în trecut au fost folosite cu regularitate. Eritromicina are o activitate in vitro mai săracă împotriva H influenzae cu efecte adeverse importante şi acţiune bacteriostatică (3), pe când tetraciclină are un spectru mai limitat care nu acoperă toate tulpinile de H. Influenzae; cu frecvente efecte adverse şi un mecanism bacteriostatic. Doxiciclina, un compus tetraciclinic mai nou, are un spectru de activitate mai extins dar mai puţin activ şi are o toxicitate crescută; efectele adverse sunt mai multe decât pentru alte antibiotice aflate acum în circulaţie. Pe de altă parte, a crescut utilizarea noilor macrolide ca azitromicina şi claritromicina. Creşterea procentului de chimiorezistenţe (3) complică folosirea terapiei empirice. Aceste chimiorezistenţe diferă de la o ţară la alta; aşa cum se raportează în SUA şi ţările din Europa de Vest, există o chimiorezistenţă crescută la eritro-micină sau a M Catarrhalis şi H. Influenzaeîn SUA la beta lactamaze cu chimiorezistenţe la penicilină, ampicilina şi amoxicilină. La acest lucru se adaugă chimiorezistenţe în proporţii mai mici în SUA ale H. Influenzae la amoxicilină – clavulanat, în creştere la cefaclor, la asocierea trime-toprim-cotrimoxazol, claritromicina, mai rară fiind cea la fluorochinolone. Legat de agenţii atipici, ei rămân sensibili la fluorochinolone, în special la noii agenţi moxiflo-xacina şi gatifloxacina (3).
În bronşita acută, deoarece este în general de cauză virală, antibioticele trebuie evitate. Nu s-a găsit în studiile efectuate (5,6,7) vreun avantaj pentru antibiotice ca doxiciclina sau eritromicina, iar altele au demonstrat uşoare avantaje faţă de placebo pentru eritromicina sau cotrimoxazol. în schimb, bronhodilatatoarele s-au dovedit uşor superioare antibioticelor în reducerea tusei şi a simptomelor, dar doar la pacienţii care nu erau în grupul cu simptome şi semne gripale sub 1 săptămână.
în exacerbările din BPOC, unde bacteriile se pot izola doar în 50% din cazuri, antibioticele utilizate corespunzător pot fi benefice, mai ales dacă se îndeplinesc criteriile lui Anthonisen. Valoarea culturilor bacteriene este limitată. Alegerea antibioticului se va face pe baza spectrului patogenic, al chimiorezistenţelor locale şi a severităţii bolii. Tratamentul pe cale orală este adecvat dar în formele severe antibioticele sunt necesare în fazele severe. Sigur că se poate apela la antibiotice mai noi sau mai vechi.
În pneumoniile comunitare, puţine metode sunt disponibile pentru diagnosticul rapid microbiologic. De aceea, debutul terapiei este adesea “empiric”. în cazurile spitalizate, este importantă etiologia, pentru ca medicul curant să fie capabil să schimbe linia terapeutică trecând pe antibiotice ţintite în caz de eşec al antibioterapiei iniţiale. Sigur că sunt multe ghiduri care recomandă diferite variante ca terapii iniţiale în ambulator, fondând schema pe macrolide, inhibitori de beta lactamaze, chinolone. Urmărirea algoritmurilor este facilă, dar poate duce şi la decizii greşite, deoarece nici un ghid nu acoperă toate variaţiile şi nici un antibiotic nu acoperă toate etiologiile inducătoare de pneumonii comunitare. Avantajele ghidurilor sunt de natură economică. Un lucru este cert: în formele mai puţin severe se indică o monoterapie antibiotică sub forma orală – cel mai frecvent fiind utilizaţi în majoritatea ghidurilor beta lac-tami (peniciline sau asocierea amoxicilină-acid clavulanic, sau a doua sau a treia generaţie de cefalosporine). Durata trebuie să fie corespunzătoare pentru a evita dezvoltarea chimiorezistenţei, de obicei 7-10 zile, doar în legioneloză mergându-se până la 2-3 săptămâni. De multe ori, trecerea de pe terapia i.v debutată în spital pe cea orală este bine să se facă o dată cu externarea pacientului pentru a facilita preluarea de către medicul de familie.
Concluzii
Utilizarea antibioterapiei este o artă care trebuie însă aplicată conform ghidurilor orientate per afecţiune. Intuiţia medicului practician din teren trebuie să acopere două arii: depistarea precoce a infecţiei şi identificarea din timp a unor factori prognostici predictivi pentru afecţiuni severe sau cu evoluţie necorespunzătoare. Nu în ultimul rând, va trebui să se menţină relaţia cu medicul specialist, atât la momentul spitalizării unor forme grave dar şi în cazul externării acestora, mai ales la bolnavii vârstnici cu multe alte comorbidităţi acumulate de-a lungul anilor.
iPharma Business
Jurnal Spiritual
